PROBLEM: The category II retreatment regimen for management of tuberculosis in previously treated patients was first introduced in the early 1990s. It consists of 8 months of total therapy with the addition of streptomycin to standard first-line medications. A review of 6500 patients on category II therapy in Georgia showed poor outcomes and high rates of streptomycin resistance. APPROACH: The National Tuberculosis Program used an evidence-based analysis of national data to convince policy-makers that category II therapy should be eliminated from national guidelines in Georgia. LOCAL SETTING: The World Health Organization tuberculosis case-notification rate in Georgia is 102 per 100 000 population. All patients receive culture and drug susceptibility testing as a standard part of tuberculosis diagnosis. In 2009, routine surveillance found multidrug-resistant tuberculosis in 10.6% of newly diagnosed patients and 32.5% of previously treated cases. RELEVANT CHANGES: Category II retreatment regimen is no longer used in Georgia. Treatment is guided by results of drug susceptibility testing - using rapid, molecular tests where possible - for all previously treated tuberculosis patients. LESSONS LEARNT: There was little resistance to policy change because the review was initiated and led by the National Tuberculosis Program. This experience can serve as a successful model for other countries to make informed decisions about the use of category II therapy.

SITUACIÓN: A principios de la década de los 90 se introdujeron las pautas de repetición del tratamiento de categoría II para la gestión de la tuberculosis en pacientes previamente tratados. Consiste en un tratamiento total de 8 meses de duración en el que se añade estreptomicina a los fármacos de primera línea. Un examen de 6500 pacientes en tratamiento de categoría II en Georgia ofreció unos resultados deficientes y unas tasas elevadas de resistencia a la estreptomicina. ENFOQUE: El Programa Nacional contra la Tuberculosis empleó un análisis de los datos nacionales basado en la evidencia para convencer a los responsables de que la categoría II del tratamiento debería ser eliminada de las directrices nacionales en Georgia. MARCO REGIONAL: La tasa de notificación de casos de tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud en Georgia es de 102 por cada 100 000 personas. A todos los pacientes se les realiza un análisis de cultivo y una prueba de sensibilidad a los medicamentos como parte del procedimiento habitual de diagnóstico de la tuberculosis. En 2009, una vigilancia rutinaria detectó tuberculosis multirresistente en un 10,6% de los pacientes diagnosticados recientemente y en un 32,5% de los casos tratados previamente. CAMBIOS IMPORTANTES: Las pautas de repetición del tratamiento de categoría II han dejado de emplearse en Georgia. El tratamiento se guía por los resultados de la prueba de sensibilidad a los medicamentos (siempre que es posible se emplean pruebas moleculares, muy rápidas) para todos los pacientes tratados previamente contra la tuberculosis. LECCIONES APRENDIDAS: Se observó poca resistencia al cambio de estrategia porque fue el Programa Nacional contra la Tuberculosis quien inició y dirigió el examen. La presente experiencia puede servir como modelo de éxito para otros países a la hora de tomar decisiones bien informadas acerca del uso del tratamiento de categoría II.

PROBLÈME: Le schéma de retraitement de catégorie II dans le cadre de la prise en charge de la tuberculose chez des patients ayant déjà suivi un traitement a été initié au début des années 1990. Il consiste en 8 mois de traitement complet, avec l'ajout de streptomycine aux médicaments de première intention standard. Une étude portant sur 6 500 patients sous traitement de catégorie II en Géorgie a révélé de mauvais résultats, ainsi que des taux élevés de résistance à la streptomycine. APPROCHE: Le programme national de lutte contre la tuberculose a recouru à une analyse factuelle des données nationales pour convaincre les responsables politiques qu'il convenait de supprimer le traitement de catégorie II des directives thérapeutiques nationales géorgiennes. CONFIGURATION LOCALE: Le taux de notification des cas de tuberculose à l'Organisation mondiale de la Santé en Géorgie est de 102 pour 100 000 habitants. Tous les patients se soumettent à des prélèvements d'expectoration et à des tests de sensibilité aux antituberculeux, conformément aux diagnostics standard de la tuberculose. En 2009, un contrôle de routine constatait une tuberculose multi-résistante dans 10,6% des nouveaux cas diagnostiqués et dans 32,5% des cas traités antérieurement. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Le schéma de retraitement de catégorie II n'est plus utilisé en Géorgie. Le traitement est désormais orienté en fonction des tests de sensibilité aux antituberculeux avec, si possible, l'utilisation de tests moléculaires rapides, chez tous les patients précédemment traités contre la tuberculose. LEÇONS TIRÉES: Le changement de politique a rencontré peu de résistance, car l'étude a été engagée et menée par le programme national de lutte contre la tuberculose. Cette expérience peut servir de modèle réussi pour permettre à d'autres pays de prendre des décisions éclairées sur le recours au traitement de catégorie II.

The Purchase price report released in August 2004 by the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria (Global Fund) was the first publication of a significant amount of real transaction purchase data for antiretrovirals (ARVs). We did an observational study of the ARV transaction data in the Purchase price report to examine the procurement behaviour of principal recipients of Global Fund grants in developing countries. We found that, with a few exceptions for specific products (e.g. lamivudine) and regions (e.g. eastern Europe), prices in low-income countries were broadly consistent or lower than the lowest differential prices quoted by the research and development sector of the pharmaceutical industry. In lower middle-income countries, prices were more varied and in several instances (lopinavir/ritonavir, didanosine, and zidovudine/lamivudine) were very high compared with the per capita income of the country. In all low- and lower middle-income countries, ARV prices were still significantly high given limited local purchasing power and economic strength, thus reaffirming the need for donor support to achieve rapid scale-up of antiretroviral therapy. However, the price of ARVs will have to decrease to render scale-up financially sustainable for donors and eventually for governments themselves. An important first step in reducing prices will be to make available in the public domain as much ARV transaction data as possible to provide a factual basis for discussions on pricing. The price of ARVs has considerable implications for the sustainability of human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) treatment in the developing world.

El Informe sobre precios de adquisición publicado en agosto de 2004 por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial) fue la primera publicación en la que se presentó un conjunto relevante de datos de compras de antirretrovirales (ARV) correspondientes a transacciones reales. Llevamos a cabo un estudio observacional de los datos de transacción de ARV que figuran en el Informe sobre precios de adquisición a fin de examinar el comportamiento de adquisición de los principales beneficiarios de las subvenciones del Fondo Mundial en los países en desarrollo. Descubrimos que, exceptuando sólo algunos productos (como la lamivudina) y regiones (por ejemplo Europa oriental), los precios en los países de bajos ingresos eran en general similares o inferiores a los precios diferenciales más bajos citados por el sector de investigación y desarrollo de la industria farmacéutica. En los países de ingresos medianos bajos, los precios eran más variados y en algunos casos (lopinavir/ritonavir, didanosina y zidovudina/lamivudina) eran muy altos en comparación con los ingresos por habitante del país. En todos los países de ingresos bajos o medianos bajos, los precios de los ARV eran todavía significativamente altos, considerando el nivel económico y el limitado poder adquisitivo local, lo que confirma la necesidad de conseguir apoyo de donantes para expandir rápidamente el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el precio de los ARV tendrá que disminuir si se quiere que la expansión sea económicamente sostenible para los donantes y, en definitiva, para los propios gobiernos. Un primer e importante paso para reducir los precios consistirá en hacer de dominio público todos los datos posibles sobre transacciones de ARV, proporcionando así una base objetiva para las discusiones sobre la fijación de precios. Del precio de los ARV depende en gran medida la sostenibilidad de la terapia contra el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) en el mundo en desarrollo.

Le Purchase price report, publié en août 2004 par le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial), a été la première publication à contenir une quantité importante de données de transaction réelles concernant les antirétroviraux (ARV). Une étude d'observation a été réalisée sur les données de ce rapport en vue d'analyser les comportements d'achat des principaux bénéficiaires des subventions du Fonds mondial parmi les pays en développement. D'après les résultats de cette étude, mises à part quelques exceptions concernant des produits (lamivudine, par exemple) ou des régions spécifiques (Europe de l'Est, par exemple), les prix payés par les pays à faible revenu étaient à peu près du même ordre, voire plus faibles, que les prix différentiels les plus bas cités par le secteur recherche et développement de l'industrie pharmaceutique. Dans les pays à revenu faible à modéré, les prix présentaient de plus fortes variations et, dans certains cas (lopinavir/ritonavir, didanosine et zidovudine/lamivudine) étaient même très hauts en comparaison du revenu par habitant national. Pour l'ensemble de ces pays, les prix des ARV restaient considérablement élevés en regard du pouvoir d'achat et de la puissance économique limités de ces pays, ce qui conduit à réaffirmer la nécessité d'un soutien sous forme de dons pour obtenir un élargissement rapide de l'accès au traitement antirétroviral. Il faudra toutefois que les prix de revient des ARV baissent pour rendre cet élargissement supportable sur le plan financier pour les donateurs et ultérieurement pour les gouvernements eux-mêmes. Une étape importante dans la réduction des prix consistera à rendre publiques, dans la mesure du possible, les données de transaction relatives aux ARV, en vue de fournir une base factuelle aux négociations concernant les prix de ces médicaments. Ces prix ont des conséquences majeures sur les possibilités de maintenir l'accès au traitement du VIH/SIDA dans le monde en développement.

A PARTIR DE LAS TRAYECTORIAS DEL SIDA EN HAITÍ Y EN CUBA, SE PROPONEN ALTERNATIVAS a las ideologías predominantes en salud pública internacional, que sobre-enfatizan la costo-efectividad y la sostenibilidad como criterios para asignar recursos. En Haití, donde el sida es la principal causa de muerte, la prevalencia de VIH es la más alta de América. En Cuba, con la menor prevalencia de América, su gobierno continúa mejorando los indicadores de salud y provee de atención integral a todas las personas con sida, a pesar de la grave crisis económica. Las situaciones de sida tan dispares reflejan los caminos divergentes hacia el desarrollo: mientras Cuba promueve los derechos sociales y económicos de su población, Haití sucumbe a la desigualdad creciente y a la deuda externa. Lo insostenible no es tratar el sida de quienes viven en la miseria, sino el abismo mundial, cada vez mayor, que impide que la tecnología médica alcance a quienes más la necesitan: los pobres.

USING THE LENS OF AIDS TRAJECTORIES IN HAITI AND CUBA THE ARTICLE EXAMINES the health of these two countries, and in so doing, challenges currently predominant ideologies in international public health, including over-emphasis on costeffectiveness and sustainability as criteria to allocate resources. In Haiti, where AIDS is the number one cause of all adult deaths, the prevalence of HIV is the highest in the Americas. In Cuba, where the prevalence of HIV is the lowest in the Americas, its government has continued to improve health indicators and to provide comprehensive care for all AIDS patients despite a deepening economic crisis. The two distinct stories of AIDS in Cuba and Haiti mirror the nations' divergent paths to economic development: Cuba's promoting social and economic rights for its citizens, and Haiti's succumbing to increased inequalities and foreign debt. It is not the treatment of the destitute sick with AIDS that is unsustainable, but rather the ever-widening global outcome gap that prohibits medical technology from reaching those most in need of it: the poor. Instead of focusing on GNP and other standard economic measures, the health of the poor should be considered the most telling public policy and international public health outcome.

In this paper we analyze how some of the main publications prepared by international health organizations and research teams tend, all too often, to blame the HIV patient for suffering the disease. These documents do not take into account that, in the great majority of cases, HIV/AIDS is caused by structural violence, which make difficult the development of individual and collective agency. We argue that some health policies and recommendations reproduce the ideology of blaming the victim, which places the cause of suffering and the poverty of people living with HIV on their own lack of agency, and not on social, political, and historical forces that are inescapably beyond their control.

En este artículo presentamos cómo algunos de las publicaciones principales elaboradas por organismos internacionales de salud y por equipos de investigación tienden a reproducir la manera según la cual, con frecuencia, se acusa a las personas que tienen Vih/Sida de padecer la enfermedad. Estos documentos no tienen en cuenta que en la gran mayoría de casos el Vih/Sida está causado por las fuerzas de una violencia estructural frente a las cuales a las personas afectadas les resulta difícil desarrollar y llevar a la práctica una mínima autonomía individual o colectiva. Concluimos que algunas políticas y recomendaciones de salud reproducen una ideología que culpabiliza a la víctima, lo cual sitúa la causa del sufrimiento y de la pobreza de las personas que viven con Vih/Sida en su propia falta de autonomía y no en las fuerzas sociales, políticas e históricas que se escapan a su control.

In 2000, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) overtook tuberculosis (TB) as the world's leading infectious cause of adult deaths. In affluent countries, however, AIDS mortality has dropped sharply, largely because of the use of highly active antiretroviral therapy (HAART). Antiretroviral agents are not yet considered essential medications by international public health experts and are not widely used in the poor countries where human immunodeficiency virus (HIV) takes its greatest toll. Arguments against the use of HAART have mainly been based on the high cost of medications and the lack of the infrastructure necessary for using them wisely. We re- examine these arguments in the setting of rising AIDS mortality in developing countries and falling drug prices, and describe a small community-based treatment programme based on lessons gained in TB control. With the collaboration of Haitian community health workers experienced in the delivery of home-based and directly observed treatment for TB, an AIDS-prevention project was expanded to deliver HAART to a subset of HIV patients deemed most likely to benefit. The inclusion criteria and preliminary results are presented. We conclude that directly observed therapy (DOT) with HAART, "DOT-HAART", can be delivered effectively in poor settings if there is an uninterrupted supply of high-quality drugs.

En 2000, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) superó a la tuberculosis como principal causa infecciosa de defunciones de adultos a nivel mundial. En los países prósperos, sin embargo, la mortalidad por SIDA ha caído pronunciadamente, en gran parte gracias a la terapia con antirretrovíricos de gran potencia (HAART). Los antirretrovíricos todavía no son considerados medicamentos esenciales por los expertos internacionales en salud pública, y tampoco han empezado a ser ampliamente utilizados en los países pobres donde el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se cobra más vidas. Como argumentos contra el uso de los HAART se han esgrimido fundamentalmente el elevado costo de esos medicamentos y la falta de la infraestructura necesaria para usarlos correctamente. En este artículo reanalizamos esos argumentos a la luz del aumento de la mortalidad por SIDA registrado en los países en desarrollo y de la caída de los precios de los medicamentos, y describimos un pequeño programa de tratamiento comunitario basado en las lecciones extraídas de la lucha contra la tuberculosis. Con la colaboración de agentes de salud comunitarios de Haití experimentados en la administración domiciliaria de tratamiento antituberculoso bajo observación directa, se procedió a ampliar un proyecto de prevención del SIDA para que incluyese la administración de HAART a un subgrupo de pacientes infectados por el VIH que se consideró que podrían ser los más beneficiados. Se presentan los criterios de inclusión y los resultados preliminares. Nuestra conclusión es que, si se garantiza el suministro ininterrumpido de medicamentos de alta calidad, la terapia bajo observación directa (DOT) con HAART, "DOT-HAART", se puede aplicar eficazmente en entornos pobres.

En 2000, le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) l'a emporté sur la tuberculose en tant que principale cause infectieuse de décès chez l'adulte à l'échelle mondiale. Dans les pays riches, la mortalité par SIDA a toutefois fortement baissé grâce aux thérapies antirétrovirales hautement actives (HAART). Les antirétroviraux ne sont pas encore considérés comme médicaments essentiels par les experts internationaux de santé publique et sont peu utilisés dans les pays pauvres, où le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) fait le plus de victimes. Les arguments contre l'utilisation de ces médicaments reposent essentiellement sur leur coût élevé et sur l'absence des infrastructures nécessaires à une utilisation judicieuse. Nous réexaminons ici ces arguments dans le contexte de l'augmentation de la mortalité par SIDA dans les pays en développement et de la baisse considérable des prix des médicaments, et décrivons un programme à petite échelle de traitement communautaire utilisant les acquis de la lutte contre la tuberculose. Avec la collaboration d'agents de santé communautaires haïtiens expérimens dans la délivrance du traitement à domicile sous surveillance directe pour la lutte contre la tuberculose, un projet de prévention du SIDA a été étendu à la délivrance de HAART à un sous-groupe de patients infectés par le VIH et jugés les plus susceptibles d'en tirer profit. Les critères d'inclusion dans l'étude et les résultats préliminaires sont présentés ici. Nous concluons que le traitement sous surveillance directe (DOT) par des antirétroviraux hautement actifs (HAART), le " DOT- HAART ", peut être délivré efficacement en milieu pauvre sous réserve d'un approvisionnement continu en médicaments de bonne qualité.

The 90's has been the most astounding in the long history of infectious diseases, among them, appear the Emergent Infection Disease (EIE) which have spread at explosive rhythm. Some of them like AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) and the brazilian purple fever are consider new once, and others have etiology agents, just identified and that have grown in a dramatic way, like the syndromes cause by the Hantaan's virus. Responsible factors of this include ecologic changes, climate anomalies, demographic changes and human behavior, the human development and the adaptation and change of the microbes. In this article there are examined how they arise, where from, and where the EIE goes, as well as the differences in social position that cause the spreading in certain groups.

La década de los noventa ha sido la más azarosa en la larga historia de las enfermedades infecciosas, entre las cuales, las enfermedades infecciosas emergentes (EIE) han aparecido y se han propagado a un ritmo explosivo. Algunas de ellas, como el sida y la fiebre púrpura brasileña, se consideran del todo nuevas, y otras tienen agentes etiológicos recién identificados o que se han incrementado de manera dramática, como los síndromes causados por el virus Hantaan. Los factores responsables de esto incluyen cambios ecológicos, anomalías climáticas, cambios demográficos y del comportamiento humano, el desarrollo humano y la adaptación y cambio de los microbios. En este artículo se examinan cómo emergen, de dónde emergen y hacia dónde van los EIE, así como las desigualdades sociales que provocan su propagación en ciertos grupos.